En mars 2020, dans le cadre de la mise en œuvre des mesures prises par le Gouvernement afin de limiter la propagation de la pandémie de Covid-19, l’Institut National d’Assurance Maladie (INAM) a pris des mesures pour faciliter les formalités de prise en charge des assurés. Il s’agit de la suspension du contrôle des vignettes, du renouvellement des fiches ou attestations de Traitement de Pathologies Chroniques (TPC), de la suspension de la plupart des ententes préalables pour les médicaments, actes de biologie et d’imagerie médicale.  Mais pour des raisons de contrôle médical et de qualité des soins, l’entente préalable est maintenue pour quelques actes et médicaments. Quels sont ces actes et médicaments qui nécessitent une entente préalable? Qu’est ce qui a changé dans le circuit du patient? Pour quel service ou formalité un assuré a besoin de se déplacer dans les bureaux de l’INAM ?

Dans ce contexte de crise sanitaire de Covid-19, l’INAM ajuste régulièrement certaines règles de délivrance des soins et prend des mesures exceptionnelles nécessaires pour faciliter la prise en charge des bénéficiaires. L’objectif est d’être en phase avec les règles édictées par le gouvernement, de satisfaire les assurés et de soutenir le travail de tous les soignants dans leur lutte quotidienne contre le Covid-19.

Médicaments délivrés en pharmacie sous entente préalable.

L’INAM a pris des mesures pour alléger la délivrance des médicaments et dispositifs médicaux à ses assurés dans les pharmacies. L’une de ces mesures est la suspension provisoire des ententes préalables autrefois exigées avant l’achat de certains produits de santé.  Avec cette mesure, l’assuré n’a plus besoin d’une entente préalable pour acheter les médicaments qui lui sont prescrits ; il peut donc se présenter directement à la pharmacie pour honorer son ordonnance.

Tous les produits de santé qui étaient autrefois sous entente préalable peuvent être délivrés sans accord préalable de l’INAM exception faite des médicaments pour le traitement de l’hépatite C et du cancer. Ces deux médicaments sont pris en charge par l’assurance maladie mais ils nécessitent un accord préalable du médecin conseil de l’INAM avant dispensation.  Quant aux implants orthopédiques, ils peuvent être dispensés en pharmacie sans entente préalable si leurs prix sont en dessous d’un seuil. Au-delà de ce seuil cela nécessite une entente préalable. Le pharmacien envoie en ligne la photo de l’ordonnance et la carte de l’assuré au médecin conseil de l’INAM qui lui donne instantanément la réponse.

Le renouvellement des fiches de traitement des pathologies chroniques (TPC) est aussi suspendu provisoirement.  Les assurés sous traitement de pathologies chroniques n’ont plus besoin de d’aller à l’INAM pour renouveler leurs fiches TPC. Ils peuvent au besoin utiliser la copie de la fiche de rendez-vous TPC pour l’achat des produits à la pharmacie.

Ces mesures concernent également les hospitalisations.  En effet, depuis le début de la pandémie, l’entente préalable pour hospitalisation n’est plus nécessaire ; par conséquent l’exigence de la copie de ce document pour la dispensation des produits pharmaceutiques aux assurés hospitalisés n’est plus d’actualité.

Aussi, les ordonnances pour les interventions chirurgicales ne font plus objet de validation avant dispensation en pharmacie, elle peuvent être servies sans la validation préalable du médecin conseil de l’INAM.

Mesures applicables au niveau de l’imagerie médicale

La procédure d’entente préalable a connu un changement au niveau de la prise en charge de l’imagerie médicale.  En effet pour obtenir une entente préalable d’un acte d’imagerie médicale par exemple le scanner ou l’échographie, les bénéficiaires doivent se rendre directement au centre d’imagerie de l’hôpital pour les formalités nécessaires. Ces formalités se font désormais en ligne : le professionnel de santé envoie en ligne la demande d’entente préalable au médecin conseils de l’INAM qui lui donne instantanément la réponse. L’assuré n’est pas tenu de se déplacer dans les bureaux de l’INAM pour obtenir l’accord préalable.

Seule, l’entente préalable pour l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) nécessite le déplacement de l’assuré dans un bureau INAM pour son obtention.

Les services ou formalités pour lesquelles l’assuré doit se déplacer à l’INAM 

Malgré l’allègement ou la suspension provisoire de plusieurs formalités intervenues depuis mars 2020, certains assurés et prescripteurs méconnaissent encore les services ou demandes qui nécessitent le déplacement des usagers à l’INAM. Les services ou formalités concernés sont : le changement de médicament pour les patients sous traitement de pathologies chroniques, les nouvelles demandes d’attestation TPC c’est-à-dire ceux qui veulent avoir les fiches TPC pour la première fois ; les ententes préalables pour médicaments anti-cancéreux et l’hépatite C ; les demandes de cartes pour les nouveaux ayants droit (nouveau-né, épouse, etc.), duplicata de carte et renouvellement de carnets.

La connaissance de ces mesures d’allégement de procédures de prise en charge par l’ensemble des usagers de l’assurance maladie est importante afin d’éviter les déplacements inutiles entre les centres de soins, les pharmacies et l’INAM.

Pour rappel l’INAM a pour mission d’assurer la couverture des risques liés à la maladie, aux accidents et maladies non professionnels et à la maternité des agents publics et de leurs ayants droit. Après 10 ans de prestations, sa mission s’est désormais élargie à la gestion de la couverture maladie universelle mise en place par le gouvernement.